Объем медицинского осмотра зависит от его вида, возраста пациента и медицинских показаний. При профилактическом осмотре и диспансеризации взрослого населения перечень и периодичность исследований устанавливает приказ Минздрава России № 404н. Часть обследований проводится по возрастному графику, а дополнительные назначаются по результатам первого этапа или при наличии показаний.
Поэтому нельзя считать, что каждому пациенту нужно выполнить один и тот же набор анализов и процедур. Для корректного учета важно фиксировать не только результаты, но и вид осмотра, основание назначения, дату и периодичность каждого исследования.
Какие медицинские осмотры регулирует приказ № 404н
Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 года № 404н устанавливает порядок профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Диспансеризация включает профилактический осмотр и дополнительные исследования, если они предусмотрены порядком или необходимы по медицинским показаниям. Диспансеризация проводится ежегодно для граждан от 40 лет, а в возрасте от 18 до 39 лет — раз в три года. Профилактический медицинский осмотр может проводиться ежегодно.
Перечни обследований зависят от возраста и пола пациента. Их периодичность различается: например, отдельные исследования выполняют ежегодно, другие — один раз в несколько лет или в определенном возрасте. Актуальные требования приведены в приказе № 404н.
Профилактический осмотр и диспансеризацию не следует смешивать с обязательными предварительными и периодическими медосмотрами работников. Для них действуют отдельные правила, включая приказ Минздрава России № 29н. Учет в медицинской организации должен учитывать, какой именно вид осмотра проводится.
Первый этап: обследования по возрасту и установленной периодичности
Первый этап нужен для оценки состояния здоровья, выявления факторов риска и раннего обнаружения заболеваний. В него входят приемы медицинских работников, измерения и исследования, предусмотренные порядком диспансеризации для конкретной возрастной группы.
В зависимости от возраста и пола пациента могут проводиться:
- анкетирование и оценка факторов риска;
- измерение роста, массы тела, окружности талии и артериального давления;
- определение уровня глюкозы и общего холестерина;
- электрокардиография и измерение внутриглазного давления;
- флюорография или рентгенография органов грудной клетки с установленной периодичностью;
- общий анализ крови для возрастных групп, которым он предусмотрен;
- скрининговые исследования для раннего выявления отдельных онкологических заболеваний;
- осмотр акушером-гинекологом для женщин.
Этот список не означает, что все перечисленное обследуют у каждого пациента при каждом посещении. Например, общий анализ крови входит в объем диспансеризации для отдельных возрастных групп, а исследования органов грудной клетки выполняются с установленной периодичностью и могут не проводиться повторно, если соответствующее исследование уже было сделано в предусмотренный срок.
Точный объем первого этапа нужно определять по действующей редакции порядка и приложений к нему. Нельзя заменять установленную периодичность универсальным набором анализов или назначать обследования только потому, что они применялись при предыдущем осмотре.
Второй этап: дополнительные обследования
Второй этап проводится, если результаты первого этапа или сведения о состоянии здоровья пациента указывают на необходимость уточнить диагноз. Его объем определяют по медицинским показаниям и правилам диспансеризации.
В зависимости от ситуации пациенту могут назначить консультации врачей-специалистов, дополнительные лабораторные или инструментальные исследования. Это не произвольный перечень: назначение должно быть связано с выявленным отклонением, подозрением на заболевание или иной клинической задачей.
По итогам обследований врач устанавливает или уточняет диагноз, определяет группу здоровья и, при необходимости, группу диспансерного наблюдения. Если человеку требуется исследование, которое не включено в объем диспансеризации, врач может направить его на дополнительное обследование в установленном порядке.
Как фиксировать назначения и результаты
Для каждого обследования в медицинской документации следует отражать:
- вид медицинского осмотра или диспансеризации;
- основание назначения и этап обследования;
- наименование исследования или консультации;
- дату назначения и дату выполнения;
- результат и заключение медицинского работника;
- дальнейшие рекомендации или направление;
- сведения о ранее выполненном исследовании, если оно учитывается при определении периодичности.
Такая запись помогает проверить, какие этапы пройдены, какие обследования еще требуются и когда их следует повторить. Она также снижает риск дублирования процедур и потери результатов при переходе пациента между подразделениями или медицинскими организациями.
Результаты оформляются в медицинской документации пациента и передаются в информационные системы в соответствии с установленными требованиями. Электронная медицинская карта помогает хранить сведения и отслеживать динамику показателей, если используемая система настроена для этой работы и обеспечивает корректный обмен данными. Подробнее о подходах к учету медицинской информации — в материале про Единую медицинскую карту пациента.
Результаты диспансеризации и санаторно-курортное лечение
Результаты диспансеризации могут быть полезны при оценке состояния здоровья и подготовке к санаторно-курортному лечению, но сами по себе не заменяют документы, предусмотренные для направления и приема в санаторий.
Для получения путевки оформляется справка по форме 070/у. Она подтверждает наличие медицинских показаний и отсутствие противопоказаний, но не дает права на лечение и не заменяет санаторно-курортную карту. Справка действительна в течение 12 месяцев. Перед началом лечения взрослому пациенту оформляют санаторно-курортную карту по форме 072/у; актуальные формы и правила их ведения установлены приказом Минздрава России № 274н.
Необходимость и состав обследований для оформления документов определяет медицинский работник с учетом состояния пациента и требований к санаторно-курортному лечению. Поэтому нельзя исходить из общего правила, что результатов диспансеризации достаточно или что они действительны для санатория только в течение шести месяцев.
Учет обследований в санатории
Санаторию важно располагать актуальными сведениями о диагнозах, противопоказаниях, рекомендациях и результатах обследований, которые нужны для безопасного назначения процедур. При этом медицинская организация должна учитывать документы, предусмотренные порядком санаторно-курортного лечения, и проверять полноту информации, поступившей от пациента.
В информационной системе удобно связывать назначение, выполненное исследование и врачебное заключение с картой пациента. Это упрощает подготовку лечебной программы и контроль ее выполнения. Возможности автоматизации медицинской службы в санатории описаны на странице модуля медицинской службы.
Для комплексного учета медицинских данных и работы санатория может использоваться решение «1С для санатория». Автоматизация помогает систематизировать назначения и результаты, но не заменяет врачебные решения и проверку актуальных нормативных требований.