Анамнез и медицинская документация

Как устроена электронная история болезни: особенности работы с разделом «Анамнез и медицинская документация»

Электронная история болезни (ЭИБ) — это цифровое ядро современной медицины. Она объединяет все данные о пациенте в единой, защищённой и легко доступной системе. Одним из ключевых и наиболее информативных разделов ЭИБ является «Анамнез и медицинская документация». От качества его заполнения напрямую зависит безопасность лечения, точность диагностики и эффективность реабилитации — особенно в учреждениях с профилактическим и восстановительным уклоном, таких как санатории, курорты и реабилитационные центры.

В этой статье подробно рассмотрим, как устроен раздел «Анамнез» в электронной истории болезни, какие данные он включает, как правильно его заполнять и какие особенности есть при работе с ним в санаторно-курортной практике.

Что такое анамнез в электронной истории болезни?

Анамнез — это систематизированное описание всей медицинской биографии пациента: заболеваний, операций, образа жизни, наследственности и других факторов, влияющих на здоровье. В бумажной медицинской карте анамнез часто представлял собой текстовую запись от руки, что затрудняло поиск и анализ информации.

В электронной истории болезни анамнез структурирован, стандартизирован и интегрирован с другими блоками ЭИБ. Он состоит из нескольких подразделов, каждый из которых имеет чёткую форму, обязательные поля и возможность автоматической обработки.

Основные компоненты раздела «Анамнез» в ЭИБ

1. Общие сведения о пациенте

• ФИО, дата рождения, пол, паспортные данные;
• Контактная информация (телефон, email);
• Место жительства и регистрации;
• Данные страховки (ОМС/ДМС).

Эти сведения автоматически подтягиваются из Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) или вводятся при первичном приёме.

2. Жалобы пациента

• Основные симптомы на момент обращения (например, боль в спине, одышка, бессонница);
• Длительность жалоб;
• Характер и интенсивность проявлений.

В ЭИБ используются стандартные шаблоны и шкалы оценки боли (по ВАШ, НРС), что позволяет сравнивать состояние пациента до и после лечения.

3. История настоящего заболевания (анамнез болезни)

• Когда и как началось заболевание;
• Факторы, спровоцировавшие обострение;
• Лечение, которое проводилось ранее;
• Реакция на терапию.

Для санаториев особенно важно зафиксировать, как пациент переносит смену климата, режима и нагрузок, что может влиять на хронические процессы.

4. Хронические заболевания

• Систематизированный список всех диагнозов с указанием даты установления и течения;
• Частота обострений, госпитализаций;
• Используемые группы лекарств.

Пример:

ИБС, стенокардия напряжения (ФК II), перенесён ИМ в 2020 г. Принимает бета-блокаторы, статины.

5. Хирургические вмешательства и травмы

• Дата операции или травмы;
• Вид вмешательства (например, эндопротезирование тазобедренного сустава);
• Осложнения в послеоперационном периоде.

В санаториях этот блок критически важен для оценки противопоказаний к физиотерапии и ЛФК.

6. Аллергологический анамнез

• Лекарственные аллергии (например, на пенициллин, НПВС);
• Пищевые, бытовые, сезонные аллергии;
• Тяжесть реакций (крапивница, отёк Квинке, анафилаксия).

В ЭИБ эта информация выделяется цветом и значками, чтобы врач мог мгновенно увидеть риск при назначении процедур.

7. Наследственный анамнез

• Наличие хронических или наследственных заболеваний у близких родственников:
• сердечно-сосудистые болезни;
• онкология;
• сахарный диабет;
• психические расстройства.

Хотя этот блок не всегда напрямую влияет на лечение, он помогает в оценке рисков и профилактике.

8. Эпидемиологический и вакцинальный анамнез

• Перенесённые инфекции (туберкулёз, гепатит, ВИЧ, COVID-19);
• Дата и тип последних прививок (грипп, пневмококк, COVID).

В условиях санатория, где много людей в замкнутом пространстве, это важно для профилактики вспышек инфекций.

9. Образ жизни (анамнез быта)

• Курение (стаж, количество сигарет);
• Употребление алкоголя;
• Физическая активность;
• Питание, режим сна;
• Профессия, условия труда.

Этот блок особенно ценен в санаториях, где формируются индивидуальные программы оздоровления.

Особенности заполнения анамнеза в санаториях

В отличие от стационаров, где акцент делается на острой патологии, в санаториях анамнез служит основой для подбора безопасной и эффективной курортной программы. Поэтому при работе с этим разделом важно учитывать:

Фокус на противопоказания

Многие процедуры (грязелечение, радоновые ванны, климатотерапия) имеют строгие противопоказания. В ЭИБ они должны быть автоматически выделены при наличии соответствующих данных в анамнезе.

Например:

Диагноз: злокачественная опухоль в анамнезе → система блокирует назначение грязелечения.

Динамическое обновление

Анамнез — не статичный документ. В процессе пребывания в санатории могут выявляться новые данные (например, повышение АД, ухудшение сна). Современные ЭИБ позволяют редактировать и дополнять анамнез с указанием даты и ответственного врача.

Интеграция с выписками и направлениями

При поступлении в санаторий пациент предоставляет:

• выписку из стационара;
• направление на санаторно-курортное лечение (СКЛ);
• результаты обследований.

Все эти документы прикрепляются к разделу «Анамнез» в виде сканов или цифровых копий, что обеспечивает юридическую и клиническую полноту данных.

Автоматическая генерация заключений

Некоторые программные решения, например медицинский модуль СандСофт Санаторий, позволяют автоматически формировать заключение врача-курортолога на основе заполненного анамнеза, что экономит время и снижает риск пропуска важных деталей.

Требования к ведению анамнеза в ЭИБ

В соответствии с приказами Минздрава и СанПиН, ведение анамнеза в электронной форме должно соответствовать следующим требованиям:

• Достоверность — все данные подтверждаются документами или словами пациента;
• Полнота — отсутствие пропусков в обязательных полях;
• Доступность — только уполномоченный персонал может просматривать и редактировать;
• Аудит изменений — фиксация всех правок с указанием времени и пользователя;
• Срок хранения — не менее 25 лет (по ФЗ-323).

Преимущества электронного анамнеза перед бумажным

Рекомендации по эффективной работе с анамнезом

1. Проводите первичный опрос при поступлении — лучше в присутствии врача-курортолога.
2. Используйте шаблоны — это ускоряет заполнение и снижает вероятность ошибок.
3. Регулярно обновляйте данные — особенно при изменении состояния.
4. Обучайте персонал — медсёстры и администраторы должны понимать, зачем нужен каждый пункт.
5. Выбирайте специализированное ПО — например, СандСофт Санаторий, которое учитывает особенности курортной медицины и автоматизирует рутинные процессы.

Заключение

Раздел «Анамнез и медицинская документация» в электронной истории болезни — это фундамент качественного медицинского сопровождения. В условиях санатория он становится ещё более значимым, поскольку определяет безопасность и эффективность всего курса лечения.

Цифровизация этого блока позволяет не только упростить работу врачей, но и повысить уровень персонализированного подхода, обеспечить непрерывность наблюдения и снизить риски ошибок. При правильной организации и использовании специализированных систем, таких как СандСофт Санаторий, ведение анамнеза становится не нагрузкой, а мощным инструментом для улучшения здоровья пациентов.